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十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司“8·7”一般觸電事故調查報告

時間:2019-12-19 09:18   

  2019年8月7日上午10點52分左右,十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司清理車間清殼班在清沙作業過程中,發生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經濟損失約61.66萬元(不含事故處罰)。

  事故發生后,特區工委、管委會高度重視,迅速組織公安、安監、發改等相關單位趕赴現場,積極協調指導開展應急救援和善后處置工作。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及市安委會辦公室《關于開展武當山特區霞飛精鑄有限公司“8.7”一般事故查處工作的通知》(十安辦函〔2019〕17號)和《關于對武當山特區霞飛精鑄有限公司“8.7”一般事故查處的督辦函》(十安辦函〔2019〕22號)的要求,2019年8月27日,特區管委會依法成立了武當山特區“8.7”一般觸電事故調查組。調查組由特區安監局、紀委、公安局、工會和發展改革與經濟局等單位組成,并邀請丹江口市人民檢察院派員參與事故調查。

  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過走訪了解、調查取證、技術鑒定和綜合分析,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和經濟損失情況,查清了事故報告情況,認定了事故性質,提出了對相關責任單位、人員的責任認定及處理建議和防范措施?,F將調查情況報告如下:

  一、基本情況

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  十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司(以下簡稱“霞飛精鑄公司”),成立于2002年8月9日,營業執照注冊號:6142030073270218XG(1-1),類型:有限責任公司(自然人投資或控股),廠址:武當山特區土門農隊,法定代表人:范釵釵,注冊資本:壹佰萬圓,經營范圍:鑄件加工、汽車零部件加工、結晶氯化鋁生產、銷售。全廠職工65人,其中管理人員9人,工人56人。有4個車間,分別是:蠟模車間、制殼車間、熔化車間、清理車間。

  經查,該公司屬于武當山旅游經濟特區發展改革與經濟局監管的規上企業,設置了安全生產領導小組。企業主要負責人、總經理李富生任組長,公司副總經理、各車間主任為成員;李富生、范釵釵為安全生產應急管理第一責任人。

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  經現場勘驗,事故發生現場位于該廠東側清理車間清殼班作業區。該區是敞開場所,占地面積約120㎡,只吊了一個鋼構頂用來遮風擋雨;作業現場危險區域沒有設置安全警示標志。清殼班配備有工人6名,屬于記件發工資,不分班次,上常白班;主要工作是使用大、小鐵錘或氧氣割,將鑄件從鑄棒上敲掉或切割下來,遇到有孔洞的鑄件先用氣風鎬將鑄件表面的固定砂震動一遍,再用電鎬進一步清理鑄件孔洞里的固定砂?,F場配備了3個氣風鎬,由工人自由使用;配備了6個電鎬和6個接電線板,由公司發放給個人,由工人自主管理使用。

 ?。ㄈ┲鞴?行業)部門安全監管情況

  武當山旅游經濟特區發展改革與經濟局(以下簡稱:“武當山發改與經濟局”)為特區管委會正科級行政機構、特區管委會工作部門,負責全區工業企業的安全生產監督管理工作。按照該局工作分工,現任黨委書記、局長蘆家亮主持局全面工作,副局長謝軍協助分管安全生產工作,工作人員劉赟配合開展安全監管工作。

  2019年以來,該局在落實武當山特區管委會、安委會安排部署的有關安全生產工作時,局領導同志在4月10日至7月18日之間對四份關于安全生產工作的文件進行了簽批;有關安全監管人員6月13日到霞飛精鑄公司安全檢查時下達了1份執法文書,檢查情況只記錄了1、安全生產檢查;2、用電、用氣、消防檢查;3、?;锲反娣攀褂脵z查。無檢查場所記錄,無處理結果記錄,也未進行復查和記錄。

  二、事故發生經過、應急救援和善后處置及報告情況

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  2019年8月7日上午,徐耀清與當班的另外5名工人一起在清殼班工位上負責清理機械鑄造件上的模殼固定砂,清理車間工段長程剛操作鏟車負責將清殼工人清理完畢的機械鑄造件裝上鏟車鈄中然后運往清理車間進行堿煮處理。

  2019年8月7日上午9時許,程剛操作鏟車在清殼班撿運機械鑄造件,從徐耀清身邊經過時,見徐耀清正在使用電鎬清理零件,未發現異常。大約10點55分左右,程剛轉身時發現徐耀清面朝地面倒在地上,遂立即停車,到車間總電源處拔掉電源插座切斷電源,同時使用手機給了生產科長李富興和技術科長胡光兵報告說“徐耀清好像觸電了”。然后,程剛將徐耀清從左側翻過來正面躺在地上,呼叫無應答,摸其頸部動脈發現有微弱氣息,就立即進行心肺按壓復蘇急救。約2分鐘,胡光兵、李富興趕到現場,與程剛合力將徐耀清抬到車上送往十堰市太和醫院武當山分院急診科進行搶救。2019年8月7日十堰太和醫院武當山分院搶救至11時30分左右,宣布徐耀清經搶救無效死亡。

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  2019年8月7日中午11時30分左右,徐耀清經十堰太和醫院武當山分院搶救無效死亡后,該公司法定代表人范釵釵撥打了110報警。110指揮中心于11時50分左右向武當山特區管委會總值班室和特區安委會辦公室進行了電話報告。特區安委會辦公室接報后立即組織人員到事故現場和醫院了解情況,于12時55分左右用電話向特區領導報告了事故信息,隨后電話向市應急局進行了報告。并于15時向市應急局書面報告了事故信息。

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  事故發生后,特區工委、管委會領導高度重視,特區工委副書記、管委會副主任魯斌和特區正縣級調研員余建強第一時間趕赴現場,特區安監局、發展改革與經濟局、老營派出所等相關單位也迅速趕赴現場,積極指導協調事故有關單位開展事故應急處置、善后賠償工作。經協調,8月 7日晚,霞飛精鑄公司與死者家屬達成協議,由霞飛精鑄公司一次性支付死者家屬 61萬元。8月9日,死者已妥善安葬,其家屬情緒穩定。

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  徐耀清,男,漢族,身份證號:422601195604144315,住址:湖北省丹江口市土關埡鎮紅山寺村1組人。在2019年8月7日的事故中死亡,生前系霞飛精鑄公司清理車間清殼班工人,簽訂有勞動合同,辦理有工傷保險。

  依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986),事故直接經濟損失約61.66萬元(不含事故處罰)。

  三、事故原因與性質認定

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  霞飛精鑄公司未安裝漏電保護設施,徐耀清使用絕緣不良的電鎬清理鑄件膜殼致其觸電致死,是此次事故發生的直接原因。

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  1、安全管理制度、操作規程不健全。該公司未制定作業安全管理規章制度,現有的操作規程和安全管理措施只是規定了績效和考核。未制定設備維修保養制度,特別是對鑄件膜殼清理用的電鎬未明確維修保養操作規程,電鎬等帶電設備未按規定進行經常性維護、保養。

  2、安全生產教育培訓不到位。該公司未嚴格落實《安全生產法》第二十五條的規定,對員工的安全教育培訓僅限于班級老員工帶新手式現場教育,忽視作業安全操作規程的培訓,且對員工的安全生產培訓考核未引起重視,經詢問該公司分管安全生產的副總經理范小飛不知道什么是“三級教育培訓”。

  3、作業現場安全管理不到位。一是作業現場未依法設置安全警示標志。霞飛精密鑄造公司未在車間生產設備設施或存在危險的區域,設置防觸電等安全警示標志。二是霞飛精鑄公司將電鎬發放給工人自主保管使用,現場帶電作業未安裝漏電保護設施,使用的電鎬用電直接從現場電源接線板直接鏈接,現場接電線隨意放置。三是作業現場事故隱患排查治理無任何記錄。公司安全管理人員、車間工段長等人未認真履行安全管理職責,組織作業現場事故隱患排查治理工作上班了到車間走走看看,未嚴格檢查和記錄檢查情況。

  4、行業主管部門的安全監管工作不嚴格。武當山發改與經濟局未認真落實武當山特區管委會2019年以來關于安全生產工作的安排部署。局領導同志對多個文件簽批處理意見后,對簽批意見的督辦落實不到位;有關安全監管人員到霞飛精鑄公司安全檢查時下達執法文書未將將檢查的時間、地點、內容、發現的問題及其處理情況記錄清楚,也未進行復查和記錄。

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  經調查認定,十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司“8·7”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。

  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

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  1、建議由事故單位追究責任人員

 ?。?)程剛,男,霞飛精鑄公司清理車間主任(工段長),未嚴格組織車間員工落實管理制度和安全規程,未認真落實風險辨識、安全確認、隱患排查治理等制度規定,對車間違章作業人員未及時制止,對事故發生負有直接管理責任。建議由十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司按內部規定予以處理。

 ?。?)范小飛,男,霞飛精鑄公司副總經理、安全管理員,組織公司級的安全教育培訓不力,落實公司級的安全生產隱患排查治理工作不到位,對車間、各工段等人員執行工廠內部管理制度和安全操作規程、安全教育培訓、安全事故隱患排查治理等工作監督檢查不力,對事故的發生負有管理責任。建議由十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司按內部規定予以處理。

 ?。?)李富生,男,霞飛精鑄公司總經理,組織落實公司安全生產主體責任不到位,未履行《安全生產法》第十八條規定的安全生產管理職責,對事故的發生負有責任。建議由十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司按內部規定予以處理。

  2.建議追究黨紀政紀責任的人員

 ?。?)劉赟,男,中共黨員,武當山發改與經濟局工作人員,協助分管領導(謝軍)開展安全生產監管工作。對領導文件批辦意見落實不力,到企業執法檢查不嚴格、不規范,對事故的發生負有直接監管責任。建議依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條和《湖北省行政問責辦法》第十條、第十二條、第十六條的規定,由武當山特區發改與經濟局對劉赟予以誡勉談話。

 ?。?)謝軍,男,中共黨員,武當山發改與經濟局副局長,分管安全生產監管工作。對領導批示意見落實不力,對有關人員落實領導批辦意見的情況督促不力,對分管的安全生產執法檢查工作不嚴格,對事故的發生負有監管責任。建議依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條和《湖北省行政問責辦法》第十條、第十二條、第十六條的規定,責令謝軍作出書面檢查。

  以上人員,在檢察機關調查中如涉及失職瀆職犯罪的,由檢察機關依法追究法律責任,待司法機關作出處理后,依據有關法律法規,由紀檢監察機關追究其黨紀政紀責任。

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  十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司,對事故發生負有責任,建議依據《安全生產法》的有關規定,由武當山特區安監局予以行政處罰。

 ?。ㄈτ嘘P安全監管部門的處理建議

  武當山發改與經濟局,作為特區規上企業的直接監管部門,未能認真組織開展安全生產檢查工作,責令武當山發改與經濟局向特區管委會作出書面檢查。

  五、事故防范和整改措施建議

 ?。ㄒ唬┦呤形洚斏教貐^霞飛精密鑄造有限公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三,認真開展安全事故警示教育,提高從業人員安全意識,強化各項安全責任和措施的落實,切實做好安全生產各項工作,防止類似事故再次發生。一是要健全安全生產責任制和操作規程,進一步修訂完善崗位操作規程和作業指導書;組織開展危險源辨識和風險辨識工作,針對所有崗位的相關操作規程和作業文件進行再梳理和再細化,重點對規程和作業流程的問題及時進行補充和完善以及再細化。二是要強化三級安全教育培訓,重點加強全員操作規程和安全生產意識培訓,要圍繞安全生產規章制度和操作規程、事故應急處理措施等方面開展業務培訓并進行考核,確保工人經培訓考核合格后上崗作業,做到不走過場。三是要加強生產場所安全管理,強化事故隱患排查整改,及時排查治理事故隱患,對檢查發現的違章行為實施嚴格考核,規范員工現場作業行為,嚴厲打擊違章作業。加強對作業班組、生產車間、職能部門安全生產責任制落實情況的監督考核,嚴格查處違章作業行為。

 ?。ǘ┌l展改革與經濟局要深刻吸取此次事故教訓,舉一反三,嚴格落實管行業必須管安全的責任,切實抓好安全生產工作。對主管的行業領域,要定期研判對策,采取得力措施,要加強安全生產監管檢查力度,對發生事故和隱患突出的生產經營單位,必須提高監管檢查力度和頻次,督促企業落實安全生產主體責任,嚴防類似及相關事故的發生。

  十堰市武當山特區霞飛精密鑄造有限公司“8·7”一般觸電事故調查組

  2019年11月28日

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